Eine Untersuchungskommission unter Leitung des ehemaligen Bundesrichters Niklaus Oberholzer kommt zum Schluss, dass eklatantes Führungsversagen auf allen Ebenen zu den gravierenden Verfehlungen in der Zürcher Universitätsherzklinik führte. Zu diesen zählen eine unzulässige Sterblichkeitsrate und fragwürdiges Experimentieren an Patienten. Bei der Vorstellung des Berichts fiel auf, dass wichtige Akteure fehlten: Neben dem ehemaligen Klinikdirektor Francesco Maisano fehlten Gregor Zünd (damaliger CEO), Martin Waser (Spitalratspräsident) und Thomas Heiniger (Gesundheitsdirektor), gefolgt von seiner Nachfolgerin Natalie Rickli. Gregor Zünd trat 2023 zurück, ohne dass seine Abreise mit den Vorfällen in Verbindung gebracht wurde. Martin Waser hatte sich bereits 2021 zurückgezogen, nach öffentlichen Spannungen mit der damaligen Gesundheitsdirektorin Rickli. Heiniger war seit Mai 2019 nicht mehr im Amt und übergab seine Position an Rickli, die den Bericht kritisierte. Die Untersuchung konzentriert sich auf Fragen der Führung und Aufsicht. Die Spitaldirektion unter Zünd wusste schon 2017 von einer erhöhten Sterblichkeitsrate in der Herzchirurgie, reagierte mit einem externen Audit, das jedoch nur kurzfristig Abhilfe schaffte. Als sich die Probleme wieder verschärften, wurden Maßnahmen gegen Maisano vorbereitet, doch diese blieben aus. Kritik erntet auch der Spitalrat, der laut Bericht in Bezug auf die Sterblichkeit und Maisanos Interessenkonflikte eine große Verantwortung trägt. Martin Waser hatte seit 2014 Kenntnis von Maisanos Industrienähe, reagierte jedoch nicht. Erst nach einem Whistleblowerhinweis im Jahr 2020 gab der Spitalrat ein externes Audit in Auftrag. Die Gesundheitsdirektion unter Heiniger und später Rickli spielte eine kleinere Rolle im Bericht. Heiniger war von den hohen Sterblichkeitsraten bereits informiert, reagierte jedoch nicht weiter. Rickli erfuhr erst 2020 von den Problemen und kritisierte die Spitalleitung für ihre Informationspolitik. Ricklis Reaktion beinhaltete die Anforderung eines Ergänzungsberichts zur Klärung der Verschwiegenheit von Komplikationen. Sie hinterfragte die bestehenden Führungsstrukturen und empfahl einen personellen Neuanfang, was zum Rücktritt Wasers führte.
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