Samuel Pfister, ein siebenjähriger Junge mit schwerer Autismus-Spektrum-Störung, kommuniziert nicht sprachlich, sondern durch Stampfen und Schreien. Sein Vater erzählt im SRF-Magazin “Espresso”, dass Samuel eine Hilflosenentschädigung von der Invalidenversicherung erhält und tagsüber einen heilpädagogischen Kindergarten besucht. Die restliche Betreuung übernimmt hauptsächlich die Mutter, da sie intensiv Unterstützung bei alltäglichen Tätigkeiten benötigt.
Die Pflege des Jungen erfordert eine permanente Anwesenheit seiner Eltern. Besonders anstrengend sei der Abend: “Er stampft und schreit oft bis in den frühen Morgen.” Da der Vater berufstätig ist, übernimmt die Mutter hauptsächlich die Pflege.
Die Familie erfährt von der Möglichkeit, sich bei einer Spitex-Organisation als pflegende Angehörige anzustellen und die Kosten über die Grundversicherung zu abrechnen. Diese Praxis wurde bereits zweimal vom Bundesgericht bestätigt. Doch aufgrund mangelnder detaillierter Vorgaben des Bundes entstehen häufig Konflikte, wie der Krankenkassenverband “Prio.Swiss” gegenüber SRF berichtet.
Die Notwendigkeit klarer Richtlinien ist unbestritten: Was zählt als Grundpflege und was fällt unter Betreuung? Diese Fragen sollen in der kommenden Sommersession im Nationalrat behandelt werden, nachdem die Vorstösse bereits in anderen Räten Zustimmung gefunden haben.
Die Familie Pfister meldet sich beim “Pflegewegweiser”, einer privaten Spitex-Organisation. Die Mutter erhält dafür einen Lohn von 1500 bis 1800 Franken monatlich, was kostengünstiger als professionelle Betreuung oder Heimunterbringung ist.
Doch die Krankenkasse CSS lehnt dreimal den Kostenübernahmeantrag ab und argumentiert, dass die Tätigkeiten der Mutter nichts über das hinausgehen, was andere Eltern für Kinder in dieser Altersgruppe normalerweise leisten. Die Familie fühlt sich ungerecht behandelt und hat erfahren, dass andere betroffene Familien deswegen ihre Krankenkassen gewechselt haben.
Anwalt Hardy Landolt unterstützt die Pfisters; er sieht hier eindeutig einen gesundheitsbedingten Pflegeaufwand. Die CSS kündigt an, den Fall im Herbst neu zu bewerten und bezieht sich dabei auf eine IV-Einstufung, nach der bei acht Jahren das “Ohnehin”-Pflegepensum von Kindern reduziert wird.
Die Krankenkasse wirft der Spitex-Organisation vor, unrechtmäßige Leistungen abgerechnet zu haben und will ihre Zusammenarbeit überdenken. Trotz dieser Auseinandersetzung betont die CSS, dass sie nicht systematisch kostenintensive Fälle ablehnt und im vergangenen Jahr acht Millionen Franken für entsprechende Leistungen gezahlt hat.
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